Quote Commercial Auto FR - Canopy Insurance

Une Cotation, Véhicules Commerciaux

Nom*
Prénom Nom
Adresse*
Adresse Postale Adresse Postale 2 Ville Province Code postal
Courriel*
Tél*
Occupation*
Date de Naissance*
MM slash DD slash YYYY
Sexe*
- Male
- Female
Marque*
Modèle*
Auto: Année*
Km au travail (allé)*
Police actuelle compagnie*
Police actuelle date exp.*
MM slash DD slash YYYY
Permis depuis*
MM slash DD slash YYYY
Certificat de formation de conducteur*
- Oui
- Non
Classe du permis*
Infractions au code de la route au cours des 3 dernières années (date & type)*
Accidents au cours des 6 dernières années (date & détails)*
Plus d'un conducteur ou plus d'un véhicule?*
- Yes
- No
Si plus d'un conducteur ou plus d'un véhicule, veuillez fournir les détails en ajoutant le véhicule ou le conducteur dans l'espace ci-dessou
Couvertures: Responsabilité*
Collision (déd.)*
Combiné (déd.)*
Informations Supplémentaires
Phone
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